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Le riflessioni di un collega sull’appropriatezza prescrittiva e la risposta della FIMMG

Riceviamo e pubblichiamo volentieri la lettera di un collega che esprime le sue considerazioni sul lavoro della commissione sull’appropriatezza prescrittiva, di seguito la risposta del nostro Segretario, il Dr Cirilli.

Ricordiamo per chi volesse avere maggiori informazioni sull’argomento di poter leggere i nostri articoli, dove si trovano anche i documenti ASL in allegato.

https://www.fimmglatina.org/2019/03/17/appropriatezza-prescrittiva-a-latina-avvio-dei-lavori-per-la-commissione-di-controllo/

“Caro Gianni,

questa mattina, “bighellonando” online, mi sono imbattuto su alcune tue favorevoli considerazioni sulla funzione e l’operato della Commissione Appropriatezza Prescrittiva Interdistrettuale dell’Azienda ASL di Latina, pubblicate il 17 marzo u.s. a margine della prima riunione tenuta. Ora, il caso vuole che, proprio in questi giorni, stiano arrivando a noi, Medici di Medicina Generale, le lettere di richiamo per iperprescrizioni di farmaci, ed è questa la ragione per la quale ti scrivo.

Dalle tue considerazioni, mi pare di capire che la funzione della suddetta commissione sarebbe quella di evidenziare comportamenti prescrittivi anomali e non omogenei da parte di tutti i colleghi, siano essi Medici di Medicina Generale o Specialisti Ospedalieri, valutando, in particolare e finalmente, le prescrizioni di quest’ultimi, aiutandoci, in questo modo, a fronteggiare le prescrizioni (e, speriamo presto, le richieste di esami) inappropriate che giungono quotidianamente sulle nostre scrivanie.

Ora, io sono uno di quei medici ai quali è arrivata la richiesta di controdeduzioni per l’iperprescrizione di farmaci respiratori (ICS/LABA) per un paziente e per questa ragione ho alcuni commenti da fare.

  1. La mia spesa sanitaria è al di sotto di quella indicata come valore limite accettabile, per singolo paziente, dalla nostra Azienda e dalla Regione Lazio. Questo mi tranquillizzava rispetto alle mie modalità di prescrizione tranquillizzandomi circa la correttezza del mio operato. Evidentemente mi sbagliavo e, il fatto di attenermi scrupolosamente alle modalità prescrittive generali, non mi ha reso immune dal controllo su una singola categoria farmacologica la cui iperprescrizione, ammesso che ci sia stata, non ha inciso così tanto sulla quantità globale di farmaci prescritti. Allora mi chiedo: non sarebbe più giusto verificare  l’appropriatezza prescrittiva di chi ha palesemente superato i limiti di spesa previsti? Personalmente la lettera che mi è giunta mi ha profondamente demotivato e, molto probabilmente, da adesso in poi, non sarò più così tanto disposto a perdere tempo ed energia a discutere con il paziente sul perché gli stia negando la prescrizione in convenzione di un farmaco che qualcun altro ha ritenuto utile prescrivergli o consigliargli.
  2. Mi piacerebbe sapere quanti colleghi specialisti ospedalieri siano controllati e/o successivamente richiamati durante le riunioni della commissione. Io ho il sospetto che il numero sia molto basso e questo perché ancora adesso e nonostante tutte le segnalazioni inviate a numeri telefonici e fax dedicati, non siamo riusciti a cambiare le abitudini sulle modalità di prescrizione di farmaci dall’ambiente ospedaliero. Quante sono le ricette in convenzione dematerializzate e non che vengono rilasciate ai pazienti dopo le visite specialistiche eseguite? Quante quelle su ricettario ospedaliero intestato? Quante su pezzi di carta volanti senza alcuna indicazione del reparto o del collega al quale si è rivolto il nostro assistito?
  3. Dal vocabolario Treccani della lingua italiana:

Controdeduzione: attività difensiva di una parte rispetto alle deduzioni elaborate dall’altra parte nel corso di un processo.

Finiamola di inventarci l’approccio amichevole della commissione nei nostri confronti. Il richiamo non ha nulla di amichevole e se questa non è la sua intenzione, evidentemente è impostato male. Forse l’utilizzo del termine “chiarimenti” al posto di “controdeduzioni” sarebbe stato più opportuno.

  1. Mi piacerebbe conoscere le opinioni che i rappresentanti della Medicina Generale hanno espresso durante i lavori della commissione e durante la decisione di invio dei richiami. Si sono opposti? Hanno avvallato la scelta?

Io non nego che, durante la mia attività quotidiana, possa commettere degli errori anche perché su 1029 accessi mensili in ambulatorio, in qualche caso è sicuramente possibile sbagliare. Tuttavia sono convinto che alcune storture non possano essere corrette con modalità quasi poliziesche, ma rivedendo, insieme, l’organizzazione e l’operato della Medicina Generale. Allora cerchiamo, ad esempio, di limitare in qualche modo gli accessi inappropriati ai nostri ambulatori, riappropriamoci della nostra attività prescrittiva opponendoci a richieste inopportune da parte dei nostri pazienti e contrattando con la Regione Lazio il passaggio di alcuni farmaci in fascia C (IPP, Vitamina D etc), rivediamo efficacemente e definitivamente il rapporto con i colleghi ospedalieri.

Forse tutto questo potrà essere più utile di una riunione di Commissione.

Ringraziandoti per la tua attenzione e pazienza,

P.C.”

Segue la risposta del Dr Giovanni Cirilli.

“Caro Collega,

il  desiderio di rendere pubbliche le tue osservazioni mi vede favorevole, perciò ho chiesto all’esecutivo del nostro sindacato di pubblicarle sul sito provinciale, ove peraltro potrai trovare in chiaro tutta la documentazione normativa e di presentazione della CAPD che in buona parte già risponde alle tue osservazioni, parimenti, se vorrai, potrai estendere queste mie considerazioni ai destinatari della tua mail.

Quanto ti sta capitando è l’occasione, comunque utile,  per precisare meglio il contesto in cui ci stiamo movendo.

Per fare ciò la prima affermazione che credo condividiamo è che il sistema sanitario generalista vigente nel nostro Paese vada difeso e reso più efficiente anche andando a correggere gli eccessi di spesa e contribuendo a limitare gli sprechi, a questo non c’è alternativa possibile per noi tutti.

All’art.2 del Regolamento operativo farmaceutico ,licenziato di recente dalla Direzione Aziendale di Latina, potrai leggere che la CAPD è l’organismo finalizzato a verificare l’appropriatezza prescrittiva dei farmaci in ambito aziendale. Promuove iniziative di sensibilizzazione, formazione,  indirizzo e supporto per il conseguimento di comportamenti adeguati in ambito di prescrizione farmaceutica….”tutti i medici dipendenti dal servizio sanitario nazionale e/o operanti per conto dello stesso(mmg e pls), i medici ospedalieri, quelli universitari e i medici specialisti convenzionati sono tenuti al rispetto delle norme che regolano la fornitura e rimborsabilità delle specialità ammesse…”

Uno strumento così non è mai esistito nella nostra Azienda e soprattutto uno strumento che assegni  pari dignità a tutti i componenti della commissione onde  verificare la correttezza e appropriatezza delle prescrizioni.

Questo tipo d’interlocuzione con la nostra categoria non era scontata, come saprai in altre regioni soprattutto del centro\nord Italia già da vari anni vengono prese decisioni amministrative che prevedono il rimborso economico e provvedimenti disciplinari a carico di tutti i medici prescrittori,  palesemente inappropriati, con possibilità di ricorso solo in sede legale e con incerto risultato.

La posizione ferma della Fimmg provinciale di Latina è stata invece, quella di condividere con gli altri membri della commissione, le linee d’indirizzo da tenere nei confronti dei medici prescrittori fronteggiando ed impedendo ogni interpretazione persecutoria.

Va da sé ed hai ragione nell’affermare che è il medico di medicina generale  su cui si concentra gran parte delle prescrizioni anche indotte dagli specialisti e che finisce, suo malgrado, sotto la lente di controllo; il ruolo della commissione è proprio quello di facilitare i medici di medicina generale nel difendersi da prescrizioni indotte anche immotivate , a volte perfino contrarie alle linee guida ed alle disposizioni regolamentari ( vedi il caso delle eparine) attraverso la possibilità di segnalazione degli abusi e delle inottemperanze  ad un unica mail aziendale ,  la differenza è che stavolta il segnalatore avrà diritto ad avere  una risposta entro un mese e non sarà più possibile l’insabbiamento della segnalazione stessa ( anche questa procedura è resa pubblica sul nostro sito), per questo approfitto della tua mail per sollecitare i colleghi a farsi parte attivi in questo processo; rispetto alla domanda se le regole valgono solo per noi ti confermo che CAPD  dei distretti 4 e 5, nella prima seduta ha esaminato il comportamento prescritttivo di  due specialisti confermando che il meccanismo messo in piedi può funzionare, dipende in gran parte da tutti noi.

Tutto questo  non toglie che i colleghi inseriti nell’elenco degli attenzionati  hanno prescritto un numero di confezioni di una specialità medicinale che va oltre il limite di sicurezza  per  la salute degli utenti: se davvero un paziente avesse assunto in anno 90  o più confezioni di beta2stimolanti  ( rispetto alle 12 suggerite dalle linee guida) avrebbe messo a grave pericolo la sua salute ( ne convieni?).

Quindi i “chiarimenti” o come li definisce la Treccani le controdeduzioni servono innanzitutto ad individuare le ragioni del fenomeno , ma soprattutto a correggerle, come avviene esattamente  nell’audit e  ad evitare di ripetere gli stessi errori.

Non dobbiamo però nasconderci che il fenomeno dell’iperprescrizione nasconde anche azioni fraudolente  come, ahimè, le cronache,  anche nella nostra provincia, talvolta hanno evidenziato; ebbene noi vogliamo tracciare con decisione un solco profondo tra coloro che con difficoltà e spirito di sacrificio affrontano ogni giorno il proprio lavoro, anche commettendo errori in buona fede ( io per primo ne commetto tutti i giorni e quindi capisco la tua amarezza e ti sono vicino) e quelli che in barba ad ogni etica professionale approfittano del proprio ruolo per arricchirsi o stringere patti scellerati e su questo aspetto non avremo riguardi per nessuno.

In ultimo ti esorto a non sottrarti alla necessità  di dare il tuo contributo per cercare di portare il nostro bellissimo lavoro oltre il pantano nel quale molti vorrebbero cacciarlo e di farlo magari insieme al nostro sindacato!

Un caro saluto.

Gianni Cirilli

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